Czas trwania psychoterapii psychodynamicznej

Dlaczego mówimy o procesie, a nie o leczeniu?

Słowo „wieloletnia” budzi niepokój. Brzmi jak zobowiązanie bez końca. Ale chodzi o coś innego – o naturę zmiany, nie o czas jako wartość samą w sobie.

W teorii relacji z obiektem zakłada się, że to, z czym człowiek przychodzi do terapii, nie powstało nagle. Wewnętrzne reprezentacje siebie i innych – diady self–obiekt, w ujęciu Kernberga nasycone określonym afektem – kształtują się w relacjach wczesnodziecięcych. Organizują one sposób, w jaki przeżywamy bliskość, zależność, złość, stratę, poczucie winy. W dorosłym życiu działają automatycznie, poza świadomą kontrolą.

Zmiana nie polega na jednorazowym wglądzie. Polega na stopniowym rozpoznawaniu tych wzorców. To wymaga czasu nie dlatego, że terapia jest nieefektywna, ale dlatego że dotyczy struktur, które są głęboko utrwalone.

Ile trwa psychoterapia psychodynamiczna?

Nie ma jednej odpowiedzi. Krótsze formy psychodynamiczne – kilkanaście do kilkudziesięciu sesji – koncentrują się na wybranym obszarze i mają wyraźniej określony cel. Dłuższe, wieloletnie procesy pozwalają pracować nad wzorcami obecnymi w wielu obszarach życia jednocześnie.

Na czas trwania wpływa przede wszystkim cel i charakter trudności. Praca z konkretnym kryzysem wygląda inaczej niż praca z utrwalonym sposobem przeżywania relacji, który powtarza się od lat i dotyka wielu obszarów życia. Znaczenie ma też regularność: w nurcie psychodynamicznym stałość sesji nie jest jedynie logistycznym ustaleniem – jest warunkiem, który pozwala zaobserwować, co powtarza się w relacji terapeutycznej, a nie tylko poza nią.

Kiedy pojawiają się pierwsze efekty?

Pierwsze efekty nie zawsze wyglądają tak, jak pacjent się spodziewa.

Czasem pierwszym sygnałem jest ulga – możliwość mówienia o czymś bez oceniania. Innym razem pojawia się większa jasność: pacjent zaczyna zauważać, w jakich momentach rośnie napięcie, jak reaguje na bliskość, co uruchamia lęk. To nie jest jeszcze zmiana wzorców, ale jest początkiem świadomości, która zmianę umożliwia.

Bywa też odwrotnie. Na początku może być trudniej. Rozmowa o tym, co przez lata było odsuwane, może poruszyć emocje, które wcześniej nie miały przestrzeni. W psychologii kleinowskiej nazywa się to czasem wyjściem z pozycji schizoidalno-paranoidalnej – stanu, w którym trudne treści są trzymane z dala od świadomości przez mechanizmy rozszczepienia i projekcji. Gdy te mechanizmy zaczynają działać mniej sztywno, pacjent może poczuć się gorzej, zanim poczuje się lepiej.

W podejściu psychodynamicznym efekty nie są mierzone wyłącznie zanikiem objawu. Ważne jest to, czy pacjent mniej automatycznie reaguje, czy ma większy dostęp do własnych stanów emocjonalnych i czy zmienia się jakość jego relacji. Ostatecznie chodzi o to żeby osoba w terapii zaczęła czuć się inaczej – to ambitny cel i jest on możliwy do osiągnięcia.

Praca z przeniesieniem jako mechanizm zmiany

W TFP (terapii skoncentrowanej na przeniesieniu) czas terapii jest wypełniony zarówno opowieściami pacjenta o jego życiu: o relacjach, pracy, codziennych zmaganiach – jak i tym, co dzieje się w relacji terapeutycznej tu i teraz – jak pacjent przeżywa terapeutę, jakie oczekiwania wnosi, jak reaguje na granice, pytania, milczenie, koniec sesji, przerwę wakacyjną.

Edna O’Shaughnessy – pisząc o roli analityka wobec pacjentów z trudnościami w kontakcie z rzeczywistością – zwracała uwagę, że gabinet analityczny może stać się dla pacjenta enklawą: miejscem, gdzie relacja z terapeutą nie zmienia jego wewnętrznego świata, lecz jest oddzielona od niego. Zadaniem terapeuty jest właśnie to, żeby gabinet nie był enklawą – żeby praca analityczna miała realne przełożenie na sposób, w jaki pacjent funkcjonuje poza nim. To wymaga czasu i wymaga, żeby interpretacje przeniesienia sięgały głębiej niż do aktualnych objawów.

Zmiana w TFP jest rozumiana jako integracja rozszczepień: stopniowe łączenie całkowicie dobrych i całkowicie złych reprezentacji siebie i obiektu w bardziej złożone, ambiwalentne obrazy. To nie dzieje się po kilku sesjach. Ale też nie dzieje się samo przez się z upływem czasu – wymaga aktywnej pracy interpretacyjnej, aktywnej postawy u pacjenta i terapeuty.

Zakończenie terapii

Zakończenie w psychoterapii psychodynamicznej jest częścią procesu, nie jego finałem administracyjnym.

Koniec relacji terapeutycznej nieuchronnie aktywuje to, co pacjent przeżywa wobec strat i rozstań. Może pojawić się smutek, ulga, złość, poczucie porzucenia, lęk przed samodzielnym funkcjonowaniem. W teorii relacji z obiektem dobra żałoba – zdolność do opłakania utraty obiektu bez jego destrukcji ani idealizacji – jest uznawana za marker zdrowia psychicznego. Zakończenie terapii jest jedną z pierwszych sytuacji, gdzie ta zdolność może zostać sprawdzona i wzmocniona.

Dlatego zakończenie nie powinno być nagłe, jeśli nie wymaga tego sytuacja zewnętrzna. Omawia się je wcześniej, wraca do tego, co się zmieniło, co nadal wymaga uwagi. Pacjent kończy terapię nie dlatego, że nie będzie już miał trudności, ale dlatego że ma większy dostęp do własnych zasobów i większą zdolność rozumienia siebie.

Krótka terapia czy długa?

Różnica między terapią krótkoterminową a długoterminową nie polega na tym, że jedna jest poważna, a druga powierzchowna. Polega na tym, jakiego rodzaju zmiana jest możliwa i potrzebna.

Krótkoterminowa terapia psychodynamiczna może być skuteczna przy konkretnym problemie-objawie. Gdy trudności są wielowarstwowe – gdy dotyczą utrwalonego sposobu przeżywania siebie, nawracających wzorców w relacjach, zaburzeń osobowości lub skutków wczesnych traum – krótki czas zazwyczaj nie wystarczy dlatego, że struktury, które wymagają zmiany, potrzebują wystarczająco długiej relacji terapeutycznej, żeby móc w niej zaistnieć tak by możliwa była ich obserwacja przez terapeutę i pacjenta sprzymierzonych we wspólnym celu poprawy jakości życia pacjenta i wprowadzeniu do niego większej ilości satysfakcji – czyli szczęścia.

Źródła

1. Kernberg, O.F., Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., Levy, K.N. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89(3), 601–620.
2. Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. JAMA, 300(13), 1551–1565.
3. O’Shaughnessy, E. (1992). Enclaves and excursions. International Journal of Psychoanalysis, 73, 603–611.
4. Malan, D.H. (1976). The Frontier of Brief Psychotherapy. Plenum Press.