Czym jest psychoterapia psychodynamiczna?

Punkt wyjścia

Psychoterapia psychodynamiczna interesuje się tym, czego nie widać bezpośrednio na powierzchni: nie tylko objawem, ale jego emocjonalnym znaczeniem; nie tylko tym, co pacjent myśli o sobie i innych, ale tym, jak te obrazy zostały ukształtowane i dlaczego są tak trwałe.

W teorii relacji z obiektem – w tradycji Melanie Klein, Donalda Winnicotta i Ottona Kernberga – zakłada się, że psychika organizuje doświadczenie poprzez wewnętrzne reprezentacje siebie i obiektu (drugiego człowieka), nasycone określonym afektem. Te reprezentacje, ukształtowane w relacjach pierwotnych, stają się matrycą, przez którą filtrujemy kolejne doświadczenia. Gdy ktoś mówi: „zawsze trafiam na podobnych partnerów” albo „nie wiem, dlaczego znowu zareagowałam w ten sposób” – często opisuje właśnie działanie tych wewnętrznych wzorców, nie ich świadomą treść.

Terapia psychodynamiczna stara się uczyć te wzorce dostępnymi metodami: przez to, co pacjent opowiada, przez to, co pomija, przez to, jak przeżywa relację z terapeutą.

Na czym polega praca

Spotkania są regularne. Pacjent mówi o tym, co go zajmuje: aktualnych trudnościach, relacjach, emocjach, wspomnieniach, snach, tym, co go niepokoi albo czego unika. Terapeuta słucha uważnie, ale nie tylko treści. Zwraca uwagę na to, co powtarza się, co wzbudza napięcie, co jest pomijane, jakie emocje pojawiają się w gabinecie.

Terapeuta pracuje przez klaryfikację, konfrontację i interpretację – trzy techniki, które w TFP (terapii skoncentrowanej na przeniesieniu Kernberga) są stosowane w określonej kolejności, zależnie od tego, co wnosi materiał kliniczny. Celem nie jest wyłącznie zmniejszenie objawu, lecz zmiana strukturalna: bardziej zintegrowany obraz siebie i innych, mniejsza zależność od sztywnych mechanizmów obronnych, większa zdolność do znoszenia ambiwalencji.

Ważnym materiałem klinicznym jest relacja terapeutyczna – to, jak pacjent przeżywa terapeutę, czego się spodziewa, jak reaguje na granice i milczenie, kiedy idealizuje, a kiedy dewaluuje. W TFP te reakcje są rozumiane jako aktualizacja wewnętrznych reprezentacji i stanowią bezpośredni przedmiot interpretacji.

Dla kogo

Terapia psychodynamiczna jest jedną z możliwości dla osób, które doświadczają powtarzających się trudności: w relacjach, w regulacji emocji, w poczuciu własnej wartości, w radzeniu sobie z bliskością, zależnością lub stratą. Jest szczególnie wskazana wtedy, gdy trudności są wielowarstwowe i utrwalone – gdy dotyczą nie jednej sytuacji, lecz sposobu funkcjonowania w wielu obszarach życia jednocześnie.

Kernberg opisuje organizację osobowości na kontinuum od poziomu neurotycznego przez borderline do psychotycznego – i wskazuje, że przy poważniejszych zaburzeniach osobowości, z dominującym mechanizmem rozszczepienia, praca wymagająca jedynie wsparcia lub technik poznawczych jest niewystarczająca. TFP zostało zaprojektowane właśnie z myślą o pacjentach z organizacją borderline, u których rozszczepienie wewnętrznych reprezentacji prowadzi do intensywnej niestabilności emocjonalnej i relacyjnej.

Psychoterapia psychodynamiczna nie jest jednak zarezerwowana wyłącznie dla cięższych trudności. Może być pomocna wszędzie tam, gdzie zmiana wymaga rozumienia, a nie tylko nowych technik radzenia sobie.

Terapia psychodynamiczna a psychoanaliza

Oba podejścia mają wspólne korzenie i zbliżone założenia teoretyczne. Różni je przede wszystkim intensywność i forma.

Klasyczna psychoanaliza – w rozumieniu Freuda, ale też we współczesnych szkołach kleiniańskiej czy lacanowskiej – zakłada spotkania kilka razy w tygodniu, często na kozetce, z analitykiem poza bezpośrednim polem widzenia. Taka organizacja sprzyja regresji i głębszej pracy z materiałem nieświadomym. Psychoterapia psychodynamiczna odbywa się zazwyczaj raz lub dwa razy w tygodniu, twarzą w twarz, i może być bardziej skoncentrowana na aktualnych trudnościach. TFP, będące formą terapii psychodynamicznej, ma ustrukturyzowany kontrakt terapeutyczny i określone techniki – co odróżnia ją od bardziej otwartych form psychoanalizy, zbliżając jednocześnie do pracy klinicznie uchwytnej i badanej.

Granica między tymi podejściami nie jest ostra. Różne szkoły i ośrodki stosują odmienne modele pracy, czerpiąc z tej samej tradycji teoretycznej.

Terapia psychodynamiczna a CBT

CBT (terapia poznawczo-behawioralna) i terapia psychodynamiczna różnią się przede wszystkim założeniami dotyczącymi mechanizmu zmiany – i dlatego wskazania do każdej z nich bywają inne, choć często się nakładają.

CBT koncentruje się na związkach między myślami, emocjami i zachowaniami. Pomaga rozpoznawać schematy myślenia, testować przekonania i ćwiczyć nowe sposoby reagowania. Jest dobrze przebadana, szczególnie w odniesieniu do konkretnych zaburzeń lękowych, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i fobii – i dla wielu pacjentów stanowi skuteczną, dostępną formę pomocy. Badania porównawcze, w tym metaanalizy Leichsenringa, wskazują, że przy depresji krótkoterminowe terapie psychodynamiczna i CBT przynoszą porównywalne efekty.

Terapia psychodynamiczna pyta o coś innego: nie tylko o to, jaka myśl pojawia się w danym momencie, lecz o to, co nadaje jej taką siłę. Jeśli ktoś boi się odrzucenia, praca poznawcza może pomóc sprawdzić, czy jego interpretacje są adekwatne. Praca psychodynamiczna bada, skąd pochodzi samo znaczenie odrzucenia w tym konkretnym wewnętrznym świecie – jaka reprezentacja obiektu sprawia, że dystans drugiej osoby jest przeżywany jako dowód własnej niewystarczalności, a nie jako neutralna informacja.

Shedler (2010) wskazywał, że nierówna liczba badań nad oboma podejściami (historycznie na korzyść CBT) nie świadczy o wyższości jednej metody nad drugą – lecz o nierównym finansowaniu badań i trudności w operacjonalizacji procesów nieświadomych. Badania nad długoterminową terapią psychodynamiczną (Leichsenring i Rabung, 2008) pokazują jej skuteczność szczególnie przy złożonych i utrwalonych zaburzeniach, gdzie sama praca nad objawem okazuje się niewystarczająca.

Nie chodzi więc o konkurencję między nurtami, lecz o dopasowanie metody do charakteru trudności i tego, jakiej zmiany pacjent potrzebuje.

Kiedy warto rozważyć terapię psychodynamiczną

Terapia psychodynamiczna może być szczególnie adekwatna, gdy:

trudność nie dotyczy jednej sytuacji, lecz powtarza się w różnych relacjach i kontekstach; gdy pacjent rozumie swoje wzorce poznawczo, ale zmiana nie następuje; gdy dominującym problemem są relacje, tożsamość, poczucie pustki lub intensywna niestabilność emocjonalna; gdy wcześniejsze terapie przyniosły częściową poprawę objawową, ale bez trwałej zmiany sposobu funkcjonowania.

Nie jest to jednak zamknięta lista wskazań. Decyzja o formie terapii powinna uwzględniać indywidualną sytuację pacjenta, nasilenie trudności, wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne i gotowość do określonego rodzaju pracy.

Źródła

1. Kernberg, O.F., Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., Levy, K.N. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89(3), 601–620.
2. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109.
3. Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. JAMA, 300(13), 1551–1565.
4. Leichsenring, F. et al. (2015). Cognitive behavioral and psychodynamic therapies: Points of intersection and divergence. Current Opinion in Psychiatry.
5. Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.